Velkommen til min blogg!

Søken til fred og ro gir kraft og livskvalitet!

mandag 24. september 2012

Om LP, ME og cfs.

Den her teksten er fra overlege Sidsel Kreybergs side ME-registret.  på Facebook.


"Man kan snakke om å "ha" ME fordi det er en sykdom med en sykdomsbeskrivelse, en tilstand som kan skilles fra andre tilstander på grunnlag av klinisk observasjon og sykehistorien. ME har både subjektive symptomer og objektive kjennetegn i motsetning til CFS, som vanligvis defineres på grunnlag av subjektive symptomer alene.

Opprinnelig (fra 1869) ble det sykdomsbildet vi i dag kaller ME kalt nevrasteni, og nevrasteni ble oppfattet som en fysisk sykdom. Denne tilstanden gikk i glemmeboken i den somatiske medisinen fordi nevrastenipasientene ble overlatt til psykiatrien ettersom diagnostikken var vanskelig og man ikke hadde laboratoriefunn å støtte seg til, og heller ingen dokumentert virksom behandling.

Da den samme tilstanden dukket opp igjen i form av epidemier i midten av forrige århundre, fikk den dette rare navnet benign myalgic encephalomyelitis etter en litteraturgjennomgang (av Ramsay) der det viste seg at det samme sykdomsbildet var beskrevet under en rekke epidemier verden over tidligere, men under forskjellige navn.

Den epidemiske formen av ME er også blitt kalt Ramsay's myalgic encephalomyelitis, og det ble diskutert om man i det hele tatt kunne tillate seg å stille diagnosen utenom epidemiske situasjoner. I dag brukes ME også om sporadiske tilfelle når sykdomsbildet overensstemmer med det som er blitt beskrevet under epidemiene.

CFS er ikke noe man kan "ha" med mindre det brukes synonymt med ME, og det er ikke alltid tilfelle. Skal man vite det, må man se nøye etter hvilken definisjon som er brukt. Den opprinnelige betydningen av CFS (etter definisjonen fra CDC i 1988, Holmes) er den samme som ME, men etter at psykosomatikken lagde en helt egen definisjon av CFS (i 1991, Oxfordkriteriene), har ME ikke lenger noe å gjøre med CFS slik denne sykdomsbetegnelsen vanligvis brukes.

Som oftest betegner CFS (på norsk KTS eller KUS) kun en samling symptomer og brukes som en slags restdiagnose man får når ingen sykdomsdiagnose passer. CFS brukes også synonymt med nevrasteni som en psykiatrisk tilstand som kan utløses etter en fysisk sykdom. Dette har vært praksis etter at CDC i 1994 reviderte sin CFS-definisjon og fikk med seg psykosomatikken. Denne CFS-definisjonen (Fukuda) har ikke med noen objektive sykdomstegn, kun subjektive symptomer, og krever utelukkelse av alle andre sykdommer og tilstander (overvekt, alkoholisme) som kan forklare en subjektiv fatigue - unntatt nevrasteni.

Nevrasteni har så mange betydninger og tolkninger at man har gått bort fra denne diagnosen, men den brukes noen ganger når legen gir opp å finne en diagnose som passer eller ikke vil bruke sykdomsbetegnelsen CFS. I Norge brukes CFS ofte synonymt med nevrasteni som en restdiagnose, til forskjell fra det opprinnelige nevrastenibegrepet. Alternativt slik CFS defineres i henhold til Oxfordkriteriene.

Det går altså et viktig skille her mellom ME og CFS, og man må være tydelig på hva man mener, for CFS er også definert etter så mange ulike definisjoner at man aldri kan vite om det siktes til en fysisk betinget tretthetstilstand med noen psysiske symptomer attåt, eller omvendt. CFS i henhold til Fukudadefinisjonen kan tolkes vidt og brukes forskjellig avhengig av hvem som bruker den. Det heter at symptomet fatigue i Fukudadefinisjonen av CFS ikke skal være uttrykk for motivasjonssvikt slik tilfellet er for symptomet fatigue i Oxfordkriteriene, men dette er lite kjent.

Den vanskelige grenseoppgangen, hvis man ikke er bevisst på det, og særlig hvis man ikke har hatt anledning til å observere en svært syk eller nyinnsyknet ME-pasient på nært hold over tid, kan være vis á vis en langtrukken postinfeksiøs asteni (kraftløshet) som er kjennetegnet ved langvarig fatigue (utmattelse) og tretthet, med økt søvnbehov uten at man kan sove av seg trettheten. I tillegg kan det være kvalme og en del andre symptomer, men ved en postinfeksiøs asteni ser man ikke denne ekstreme muskulære trettbarheten som alltid opptrer sammen med en rekke andre symptomer og tegn ved ME, slik det fremgår av diverse kriteriesett for ME og postviralt fatiguesyndrom (PVFS).

Muskulær trettbarhet er for øvrig et objektivt sykdomstegn og noe annet enn den følelsen av motstand i muskulaturen som ligger til grunn for det subjektive symptomet fatigue i Oxfordkriteriene (sammen med en følelse av mental tretthet, nedsatt oppmerksomhet og motivasjon). Det sies eksplisitt i disse kriteriene at trettbarhet ikke er et uttrykk som kan brukes til å beskrive den formen for fatigueman opererer med der. Ofte opptrer denne formen for fatigue sammen med depresjon og angst. Diagnosen krever ingen andre symptomer enn denne typen fatigue og har dermed ingen relevans ved ME - selv om også angst og depresjon kan forekomme ved ME. Den muskulære og mentale trettbarheten man ser ved ME kan verken forklares med motivasjonssvikt, angst eller depresjon.

Det er nok ganske mange som får diagnosen ME/CFS der det ikke skilles mellom noen av disse tilstandene. Hører man på hva folk selv sier før de prøver Phil Parker’s Lightning Process, også kalt LP, så beskriver de noe som kan oppfattes som en psykisk følgetilstand etter det som kan ha vært ME, postinfeksiøs asteni eller utbrenthet, der mange av symptomene, kanskje hele symptombildet, nærmest er blitt en vane - eller noe man "gjør", som det heter; noe som opprettholdes av angst for symptomøkning og negative forventninger knyttet til aktivitet.

Dette skal være pasientens egen opplevelse av sykdommens dynamikk før man starter på kurset og er grunnlaget for et vellykket resultat. Å komme frem til en slik "erkjennelse" av dynamikken i sykdommen kalles "å arbeide med sin motivasjon" i forkant. Kursdeltagelse krever at pasienten skal ha vært gjennom en slik bevisstgjøringsprosess som dermed sikrer at man siler ut dem som ikke har utviklet dette mønsteret. Å kalle det å "arbeide med sin motivasjon" går imidlertid rett inn i Oxforddefinisjonen av CFS, der den subjektive trettheten postuleres å være forårsaket av en underliggende motivasjonssvikt.

Det kreves altså ingen andre symptomer enn fatigue for å kvalifisere for CFS-diagnose i henhold til disse kriteriene, og denne fatigue skal være uttrykk for en underliggende motivasjonssvikt. Når folk med CFS-diagnose som har gjennomgått LP-kurs blir "friske" på en-to-tre, nører det opp under forestillingene som er nedfelt i Oxforddefinisjonen, uansett hva pasienten kan ha feilt i utgangspunktet. Man slipper da å se ordentlig etter hva det er som forklarer bedring hos pasienter med langvarig postinfeksiøs asteni eller ME som kan ha hatt nytte av kurset. De har gjerne vært svært aktive på forhånd og har "prøvd alt" før de tok LP-kurset og endelig opplevde en bedring.

At man kan ha nytte av en teknikk som krever en bevisstgjøring, og som til en viss grad ansporer den syke til å ta tilbake kontrollen over angst for symptomøkning og negative forventninger, er ikke overraskende. Dette er imidlertid ikke noe man skal peke nese av, for at ME og postinfeksiøs asteni er alvorlig nok, og til dels kan oppleves traumatisk, er hevet over tvil.

ME er også preget av betydelig kognitiv svikt og store problemer med å treffe valg. Pasientene opplever ofte en dyp maktesløshet fra start og får ikke nødvendig hjelp. Problemet med nedsatt fysisk og mental kapasitet over lang tid, undervurderes både av leger og andre i omgivelsene uansett hva årsaken kan være, og pasientene presses til å overskride tålegrensene for å imøtekomme både systemet og andre som ikke forstår sykdommen. Det i seg selv er traumatisk og må forventes å få konsekvenser for både den fysiske og psykiske helsen. Hos noen fører det til resignasjon, hos andre til en intens jakt på løsninger. Ingen av delene er gunstige for sykdomsutviklingen. 

Det er heller ikke pasientenes feil at systemet stiller for store krav til hva den syke skal prestere i forhold til hva helsa tåler eller unnlater å bistå med nødvendig hjelp, avlastning og veiledning. Dette vil kunne forsterkes av forhold i den sykes psykososiale miljø eller personlighet, men mestringsadferd er likevel noe annet enn sykdomsårsak, og det som oppfattes som uhensiktsmessige mestringsstrategier kan være det motsatte når en sykdom ikke blir forstått.

Vårt helsevesen er løsningsorientert og overlater til pasientene å finne løsninger når det selv ikke har noe å by på. Likevel får ikke pasientene det de ber om fordi de mistenkes for motivasjonssvikt. Neglekt skal på mystisk vis virke motiverende. Det fungerer heller dårlig, men ingen bryr seg om å evaluere effekten av denne politikken. Noen steder presses pasienter til å bevise sin motivasjon for å bli frisk gjennom å måtte prøve ut tiltak som virker direkte sykdomsprovoserende. Aktiviserende behandling kan skape angst i tillegg og påfører den syke ekstra lidelse og kanskje tilbakefall. Pasientene velger da heller å gå til komersielle aktører innenfor den somatiske medisinen og prøve diverse "løsninger" som tilbys der, ofte med samme resultat. 

Denne mangelen på aksept av diagnosen og mangelen på innsikt i sykdommens natur åpner feltet for en rekke useriøse aktører, og pasienter som holder igjen og ikke er villige til å "prøve alt" blir sett på som vanskelige og lite motiverte for å bli friske. Erfaringsmessig har de minst like gode utsikter til bedring, men dette er ikke noe som kan belegges med statistikk. Omstendigheter som påvirker sykdomsutviklingen ville sett annerledes ut med tilrettelegging fra start, veiledning av den syke og de pårørende, og korrekt diagnose så tidlig som mulig i sykdommen.

Når man hører leger snakke om "blandede årsaksforhold" ved "ME og CFS", er det ofte et tegn på at de ikke vet hva ME er og ikke er i stand til å skille ME fra for eksempel en postinfeksiøs asteni som varer utover seks måneder. Slike tilstander løser seg ofte opp etter noen få måneder. En seksmåneders grense har tradisjonelt vært kravet for å få CFS-diagnose fra den gang CFS betydde ME (fra 1988-1991). Dette kravet ble innført da man var ute etter å finne ut om man hadde å gjøre med en helt ny sykdom og altså skulle etablere diagnosen som egen entitet. En seksmåneders grense ble satt for å unngå tilblanding av pasienter med andre årsaker til utmattelse, men en slik utsettelse av diagnosen er lite hensiktsmessig i en klinisk setting der det gjelder å komme raskest mulig i gang med avlastning, skjerming og tilrettelegging.

At man hangler i seks måneder eller mer etter en infeksjon, er ikke det samme som at man har ME. Det er det kliniske bildet som avgjør om man oppfyller kriteriene for en ME-diagnose. Diagnosen vil kunne stilles lenge før det er gått seks måneder på grunnlag av det kliniske bildet alene ved fullt utviklet sykdom.

ME kan starte akutt, nærmest som en bombe som går av, hos noen i forbindelse med en infeksjon, hos andre etter et såkalt fritt intervall på noen dager etter en gjennomgått infeksjon, hos noen skjer innsykningen mer trinnvis i løpet av få uker, ofte etter en provokasjon som kan utløse ME akutt, og hos noen etter lang tids innsykning over måneder og år før det plutselig slår over i fullt utviklet ME.

Innsykningsfasen kan det være vanskelig å få ordentlig greie på, for den ligner heller ikke helt på en typisk postinfeksiøs asteni. Den allmenne kraftløsheten mangler, og det er ikke nødvendigvis fatigue eller økt søvnbehov. Men det kan være en rekke andre forstyrrelser som man ser ved fullt utviklet ME. Hos noen kan det ta måneder og år før ME-sykdommen blir fullt utviklet, hvis det i det hele tatt kommer så langt, og da inntrer det man kaller et akutt-fase-bilde som varer i minst et halvt år.

At pasienten har utviklet et slikt akutt-fase-bilde må være et krav for at man skal kunne sette full ME-diagnose. Diagnosen bør likevel stilles med en gang sykdomsbildet kan gjenkjennes, som en tentativ diagnose (foreløpig diagnose), inntil man får en avklaring gjennom videre utredning. Da må den syke behandles som en ME-pasient fra start, og det kan bidra til at man unngår å provosere sykdommen ytterligere, for eksempel gjennom en voldsom og belastende utredning som ikke tar hensyn til hvor sårbar en ME-pasient er i akutt fase. 

ME kan komme snikende etter en hvilken som helst infeksjon eller annen fysisk belastning, men vil i denne såkalte prodromale fasen være kjennetegnet mer av en del symptomer man ser ved fullt utviklet sykdom enn det man ser ved et typisk post-infeksiøst asteni-bilde, som er det vanlige for eksempel etter mononukleose eller hepatitt. ME i prodromal fase har også vært kalt partiell ME.

Hvilken tendens disse ulike tilstandene av uforklarlig, langvarig utmattelse (som utbrenthet og postinfeksiøs asteni) har til å gå over i fullt utviklet ME, er ikke kjent. Men det er nok en del unge folk med alvorlig mononukleose som ikke kommer seg så raskt tilbake som man forventer, uten at man dermed kan si at de har utviklet ME. De blir ofte for tidlig rehabilitert og må tilbake på skolebenken, og de prøver også selv å henge med så godt de kan i fritidsaktiviteter og så videre. Om dette er noe som disponerer for senere utvikling av ME, er ikke kjent, men det disponerer uten tvil for stresslidelser sekundært. 

Dette at man verken får lov av andre eller seg selv til å være ordentlig syk fordi tilstanden gir rom for å opprettholde et visst aktivitetsnivå, vil kunne hindre en gradvis, spontan eller naturlig tilfriskning. Disse pasientene vil kunne utvikle en betydelig stressproblematikk i denne forbindelse. Det samme kan skje ved ME, som har en iboende tendens til langsom bedring over tid hvis sykdommen ikke provoseres for sterkt og man unngår større tilbakefall.

Det er nok helst denne komplikasjonen med sekundært stress og innlært sykdomsadferd der man stadig presser tålegrensene uten å bevisstgjøre seg hvordan dette fører til at man maskerer symptomene forbigående og dermed skyver sykdommen foran seg den såkalte LP-prosessen tar tak i slik at den syke får en annen innfallsvinkel til mestringen av sin egen sykdom og får en distanse til den angsten som skapes av symptomøkning og nedsatt funksjon etter aktivietet. I alle fall er det slik metoden brukes, skal man tro beskrivelsene av de foreslåtte sykdomsmekanismene (basert i teori) med "adrenalin-loop" og "uvanen" med å vedlikeholde egen sykdom fordi man har "glemt" at det går an å velge noe annet, eller ikke er klar over det.

Det er en stor svakhet ved denne teorien at den ikke har latt seg bekrefte ved objektive målinger i laboratoriet. Det ville styrket teorien, som per i dag kun er en hypotese. Det er også kjent at en del pasienter blir bedre allerede gjennom den forutgående bevisstgjøringsprosessen. En bevisstgjøring i forhold til symptomene og hva som gir symptomøkning kan vel også forklare enkelte tilfelle av helbredelse når ME-pasienter i kontrollerte studier blir helt bra etter en kur med narremedisin.

Forutsetningen for å bli med på kurset, er altså at man har kjent grundig etter på forhånd hvor man står med hensyn til negative forventninger og angst for symptomøkning og annet som man kan kontrollere bevisst. Å trekke den konklusjon at ME er noe man "gjør" er imidlertid å dra det for langt med mindre den syke selv har denne opplevelsen. Men det er det altså enkelte som har, også blant folk som må kunne sies å ha kvalifisert for en ME-diagnose. Da må man ta med i betraktningen at ME har en iboende tendens til bedring over lang tid, men at kanskje ikke alle er i stand til å nyttiggjøre seg denne bedringen nettopp fordi de er så opptatte av å bli friske i en fei og må prøve "alt" heller enn å forholde seg til sykdommen.

Andre utsetter seg for en betydelig risiko ved å gjennomgå et slikt program som LP-kurset innebærer, for de vil da måtte presse tålegrensene sine langt utover det forsvarlige. Ettersom aktivitet maskerer symptomene og ME-pasienter er høyt motiverte for å bli bra, vil de som kaster alle hemninger på båten risikere alvorlige tilbakefall, noe man også har tallrike eksempler på. Det er grenser for hvor lenge en som fortsatt er syk med ME kan undertrykke og overstyre symptomene. En bevisstgjøringsprosess kan nok være nyttig, men å gjennomføre programmet, kan naturlig nok være svært risikabelt, spesielt hvis man blir fortalt at uteblitt effekt skyldes at man ikke utfører øvelsene "riktig".

Noen får tilbakefall etter lang tid, og dette vet man jo av erfaring med ME, at det er fullt mulig å undertrykke symptomene og nærmest oppleve en slags aktivitetsrus i flere uker og måneder - det skjer ved enhver utredning som krever transport og omstilling og ved enhver behandling som krever det samme, inklusive gradert fysisk trening. Så lenge sykdommen varer, vil det før eller senere komme et tilbakefall når tålegrensene stadig presses selv om den syke er i stand til å overstyre symptomene for kortere eller lengre tidsrom.

Dette blir som kjent ikke fanget opp av dem som driver LP-kurset. Der skal man signere på at kurset har vært vellykket, ferdig med det. I likhet med psykosomatikken og en del somatiske leger som driver med "ME/CFS" foretas ingen langtidsoppfølging av pasientene, som gjerne blir henvist til seg selv, eller de "shopper" videre etter stadig nye løsninger. Pasienter som blir verre etter endt utredning eller behandling blir også gjerne mistenkt for å motta en negativ påvirkning hjemme. Dette fører enkelte steder til tvangstiltak mot barn og unge som innlegges under andre diagnoser og holdes adskilt fra foreldrene. I slike miljøer er troen på kognitiv adferdsterapi og gradert fysisk trening fremdeles fremherskende ettersom ME oppfattes som en form for motivasjonssvikt eller angst for somatisk sykdom, og det er gjerne også i slike miljøer man opplever sterkest press om å prøve LP. 

Noen ME-pasienter er friske nok til ikke å ta skade av kurset selv om de heller ikke blir bedre, men noen vil kunne oppleve at de blir mer klar over sine tålegrenser enn de var fra før, kanskje fordi de blir i stand til å skille ut angst og negative forventninger og opplever at de mestrer sykdommen bedre. Denne effekten skulle det imidlertid være mulig å oppnå med andre metoder som var både rimeligere og mindre risikable, og mye av det som skjer når slike pasienter går inn i en bakevje kan forebygges gjennom adekvate tiltak fra start.

De fleste med ME går for hardt ut når de blir bra nok til å komme tilbake i aktivitet, og får dermed mange negative erfaringer med å teste ut tålegrensene sine. Man skal ikke peke nese av dette heller, for symptombildet ved ME er voldsomt og traumatisk og krever ganske omfattende hjelp hvis man skal ha noen mulighet til å plukke seg selv opp og gå videre etterpå.

LP- teknikken innebærer at man må undertrykke symptomer og i tillegg fjerne seg fra alt som kan provosere symptomer gjennom assosiasjon til sykdommen da den var på det verste. Det er typisk ved ME at snakk om symptomer eller sykdom hos andre virker direkte symptomprovoserende og kan være angstskapende i tillegg. Dermed kan man lett komme inn i en ond sirkel ved å assosiere til symptomene. LP-prosessen "løser" dette ved å kapsle inn og benekte sykdommen.

Dette kravet om å neglisjere symptomene og alt som minner om sykdommen, får imidlertid store konsekvenser for dem som fortsatt er syke, og som ikke har godt av å presse tålegrensene sine, men som blir med på kurset fordi de tror det er helbredelse i det bare man gir seg totalt over. En meget farlig vei å gå for en ME-pasient som ikke er seg helt bevisst i hvilken grad negative forventinger kan være en drivkraft i sykdommen hos andre selv om den ikke gjelder dem selv. Atter andre kan si at dette gjelder ikke meg, så nei takk, LP er ikke for meg. Disse teller da heller ikke med i statistikken over hvor adekvat LP er som "behandlingsform" ved ME.

Teknikken kan også få store negative konsekvenser for familiene til dem som blir bra - fordi de samme personene som sto hos og ofret seg minner så sterkt om ubehaget og traumet ved sykdommen at det blir nødvendig å fjerne seg helt, ikke bare i noen uker, men i årene som følger, og det kan være en lang og smertefull vei tilbake hvis man i det hele tatt kommer tilbake. For mange foreldre kan det oppleves som å miste et barn. 

Burde ikke dette være lagt inn i informasjonen på forhånd slik at man på et tidlig tidspunkt la opp til at man senere måtte få til en tilnærming til nære familiemedlemmer igjen? Og hvem står klar til å hjelpe med den prosessen? Hva med den totale benektningen av sykdommen hos tidligere pasienter som anser seg som vellykket behandlet, og som derfor tror fullt og fast på teorien bak, og som dessuten er programmert til å benekte sykdommen hos seg selv?

De sosiale implikasjonene, og den overføringsverdien de som er blitt bra tror at denne teknikken har for alle som er rammet av noe av det samme som dem selv, er en utilsiktet "bivirkning" som det snakkes lite om. Dette er ofte et stort problem og noen ganger et stort traume for dem som har stått hos og bistått gjennom hele sykdommen, ofte uten noen form for støtte eller veiledning selv, og for de fortvilede pasientene som stadig utsettes for press om å prøve en teknikk de på forhånd kan si med sikkerhet at ikke har relevans for dem selv." 


Sidsel Kreyberg har spesialisert seg på ME i mange år og rydder i den her teksten opp i diagnoseforvirringen kring ME og cfs og hvem som har hatt nytte av LP og hvem som ikke har hatt hjelp av det, og i de mere triste skjebnene, blitt mye dårligere.
De her diagnosekriteriene er høyaktuelle idag. Folkehelseinstituttet har søkt 9 miljoner i forskningsmidler for å forske på LP Og ME, og Live Landmark som selv har store økonomiske interesser i Lightning Process kommer være aktiv i studien, hvis det blir godkjent. Det forbauser meg stort. Grunnen til det er at man i Sverige er interessert i om forskerne har egne økonomiske interesser i det som de forsker på, har begynt å presentere det. Et eksempel på de er Psykiateren Mats Humbles forelesning om D-vitamin som man kan finne på youtube, der man i begynnelsen av forelesningen kan lese at Humble ikke har økonomiske interesser i det område han foreleser i. Hvis Live Landmark eller Phil Parker deltar i studien, da blir det problemer og tvil om kvaliteten på studien. 
Det blir også interessant hvilke kriterier som brukes i studien. Hvis de ikke avgrenser pasientgruppen med de striktere kriteriene da blir det problemer med om det som man skulle studere, var det de virkelig var det som de studerte.
Jeg lurer hvilke ME pasienter som vil delta i studien og kanskje risikere å bli sykere. Det kan være personer som har lyst å prøve LP, men da er det fremdeles interessant med kriteriene.
Det er mange spørsmålstegn og vi er mange som kommer å være oppmerksomme på hva som skjer.

Jeg stusser en del på forskjellige retorikk i LP reklameføringen. 
De som ikke blir bedre forklares med at de må få en tett oppfølgning etter LP kurs. Finns der ikke noen tanke på at den syke ikke responderer på LP fordi det er annen behandling som skal til. Det fins mer en tenkbar forklaring med andre ord... 

Som psykolog får jeg flere assosiasjoner når Landmark skriver om LP i media. Hun skriver om å være flink og å sette for store krav til seg selv. Det skrives også om stress og å uroe seg for mye, men at man kan påvirke det her i en ny retning.
Jeg kjenner godt til fenomenet fra mitt arbeide som psykolog. Det er mange som er utbrent som passer inn her, det som Sidsel Kreyberg også snakker om som cfs. Hva har det med ME å gjøre? Er det en sammenblanding her? Ikke rart det blir forvirring om diagnosen ME!
Hvis du leser hva Kreyberg skriver, så ser man tydelig at hun skiller mellom ME og cfs (av stress).

Lege Maria Gjerpe har også refleksjoner på den her eventuelle kommende studien og du kan lese det her


Du kan lese  her  om hvordan Kjersti opplevde Lightning Process og hvordan hun siste kursdagen ble overtalt å skrive under på at hun var frisk, til tross for at ikke klarte å sitte opprett. Hun lå på gulvet og skrev under på at hun var frisk. Hun fikk før kursen skrive under på en taushetserklæring om å ikke fortelle noe om kursen etterpå. Det må jeg si er en ny vri man driver pasientbehandling på. Det har jeg aldri hørt førr!

Jeg lurer på hvordan en eventuell studie skal løse de forskningsetiske utfordringene i sporene etter LP. Det skal bli spennende å se!

Ingen kommentarer:

Legg inn en kommentar